Lo que sabemos hasta hoy del SARS-CoV-2 productor de la enfermedad COVID-19 (Parte II)

En el artículo anterior de Lo que sabemos hasta hoy del SARS-CoV-2 productor de la enfermedad COVID-19, aclaramos cómo se transmite, cómo se previene y cuándo salir del aislamiento. En esta segunda entrega hablaremos respecto a los signos y síntomas, los factores de riesgo más comunes, los métodos diagnósticos y, el tema más polémico: el tratamiento.

Quizás muchos tienen una idea que la COVID-19 generalmente cursa con tos y fiebre, además que algunas personas pierden el olfato y el gusto. Pero también hay que tener en cuenta que el 25-50%  de quienes contraen la enfermedad pueden no tener ningún síntoma o tener síntomas muy leves que se pueden confundir con un resfriado común por cualquier otra causa, especialmente en los niños, quienes en el 45% de los casos son portadores asintomáticos de la enfermedad, por lo que la idea de que los niños visiten a los abuelos sin mascarillas y en espacios cerrados, no es para nada buena.

De allí la importancia de cuidarse siempre, incluso de quien luce sano. Quizás el riesgo para quienes somos jóvenes y sin ninguna enfermedad de base sea poco, pero no necesariamente para nuestro entorno (padres, abuelos, amigos, compañeros de trabajo). Por supuesto, hay que tener especial cuidado con las personas que desarrollan síntomas, siendo los más comunes:

- Fiebre.

- Tos.

- Fatiga.

- Dolor en los músculos y articulaciones.

- Dolor de cabeza.

- Pérdida del gusto y del olfato.

- Dolor de garganta.

- Congestión nasal.

- Diarrea.

- Vómitos.

- Y, en niños pequeños, rechazo al alimento y dolor abdominal.

También es importante saber cuándo buscar atención médica, los siguientes son signos de alarma por los cuales hay que acudir a un centro de salud:

- Dificultad respiratoria.

- Sensación persistente de dolor en el pecho.

- Confusión. 

- Dificultad para despertar o mantenerse despierto.

- Coloración azulada de la piel, la cara o los dedos.

- En los niños, aparición de nuevas lesiones en la piel o en las mucosas.

Importante recordar que no todos los que se enferman necesitan tratamiento en el hospital, pero un tercio de los que sí, pueden requerir Terapia Intensiva (tanto niños como adultos) , así que esa es una estadística de la que no queremos ser parte.

La progresión a dificultad respiratoria puede ocurrir en cualquier momento, pero es mas frecuente en la segunda semana después del contagio. En promedio para desarrollar disnea pasarán 8 días y para que se desarrolle la neumonía o neumonitis, 9 días. Los signos clínicos claves para decidir hospitalizar son fiebre, saturación de oxígeno igual o menor a 90% y taquicardia. Los pacientes que desarrollarán enfermedad grave son alrededor del 15% y 5% necesitarán ventilación Mecánica, una vez más, el grupo en el que nadie quiere estar. Ahora, ¿Quiénes tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave? Los Factores de Riesgo más comunes son: 

- Hipertensión.

- Obesidad.

- Diabetes.

- Edad mayor a 65 años o menor a 1.

- Enfermedad Pulmonar Crónica.

- Enfermedad Cardiovascular.

- Asma Severa. 

Hay muchos más, pero estos son los mas frecuentes y probablemente en nuestro entorno, mucha gente cumple con esos criterios, a ellos es a quienes debemos cuidar y la mejor forma de hacerlo es no exponiéndonos nosotros para no enfermarlos. 

Mucha gente pieza que la COVID-19 es sólo “una gripe fuerte” de la que “sólo se mueren los viejos” y esto no es tan cierto, no sólo muere una cantidad importante de gente, cuyo riesgo pueden ver en la siguiente tabla, sino que mucha gente queda con secuelas para hacer deporte, problemas respiratorios, cardíacos y neurológicos crónicos, sin importar la edad, a eso le han llamado COVID Prolongada o Crónica y de eso hablaremos en la siguiente entrega.

 

Ahora bien, si tienes síntomas o estuviste en contacto con alguien sospechoso o confirmado con la enfermedad, lo correcto es que te hagas una prueba para saber si lo que tienes (con o sin síntomas) es COVID-19. Hay muchos tipos de pruebas, aquí describiremos algunas:

RT-PCR: son las siglas en inglés para Reacción en Cadena de la Polimerasa, Transcriptasa Reversa en Tiempo Real, ¿un poco enredado no? Para explicarlo de manera sencilla, podemos decir que la prueba consiste en tomar una muestra de la nasofaringe con una especie de hisopo muy largo (aunque pueden servir muestras de los pulmones, o incluso de las heces) y de allí extraer el material genético, amplificarlo y ver si coincide con un control que estamos seguros que es SARS-CoV-2. Es como mirar con mucho detalle si hay en esa muestra algunos pedazos de virus que son característicos del que produce la enfermedad, con una alta sensibilidad (si hay, aunque sea un pedacito muy pequeño, se detecta) y alta especificidad (prácticamente imposible que se confunda con otro virus que se parezca). Son útiles en cualquier etapa de la enfermedad, en especial los primeros días. Es el estándar de oro para hacer el diagnóstico. En Venezuela, alrededor de 5-6% de todas las pruebas que se hacen son de este tipo (el Estado se reserva la potestad de hacerlas en sólo 3 laboratorios del país, a pesar que hay unos 12 entre públicos y privados que pudieran estar realizándolas).

Pruebas Serológicas o de Anticuerpos: determinan en sangre si tu cuerpo ya desarrolló defensas ante el virus (principalmente anticuerpos de tipo IgM e IgG). Son las conocidas en Venezuela como Pruebas Rápidas o PDR. Sus limitaciones son muchas, ya que tu cuerpo tarda unos 7 a 14 días desde que entró en contacto con el virus, hasta que desarrolla anticuerpos IgM; y para desarrollar IgG incluso más tiempo. Además, su sensibilidad es baja comparado con la RT-PCR (puede estar en presencia de la enfermedad y no detectarla) por lo que puede arrojar falsos negativos, y su especificidad también (puede estar en presencia de algo que se parece y reportarlo como la enfermedad) por lo que también arroja falsos positivos. Revisten utilidad en las etapas tardías de la enfermedad o luego que ésta ya pasó. Más del 90% de las pruebas que se hacen en Venezuela son de este tipo (y tampoco permiten a nadie que no sea el estado Venezolano, que las haga)

Pruebas de Antígenos: representan una alternativa de desarrollo reciente ante esta enfermedad. Detectan fragmentos de proteínas del virus, recolectadas de la cavidad nasal, a través de hisopado, que puede ser nasal o nasofaríngeo. Son menos costosas que las RT-PCR, se pueden realizar con menor tecnología (ya que no hay que extraer ni ampliar el material genético) y sus resultados son más rápidos. Su sensibilidad es menor que las RT-PCR, pero mucho mayor que las de Anticuerpos y su especificidad es alta. Son especialmente útiles en las etapas tempranas de la enfermedad cuando la carga viral es alta. En Venezuela aún no parecen estar disponibles y en el último reporte de OCHA Venezuela no se menciona nada respecto a ellas (ni respecto a nada de las pruebas, como hacían antes)

 

Hay otra manera de diagnosticar que utilizamos los médicos (en Venezuela nos hemos convertido en expertos por la ausencia de pruebas diagnósticas) y ésta es la clínica y la epidemiología. Preguntando respecto a los síntomas, examinando a los pacientes e indagando muy bien respecto a las actividades recientes, podemos hacernos una buena idea del diagnóstico. Además, que solicitamos exámenes y, en algunos casos, imágenes, para orientar nuestra sospecha diagnóstica. Yo lo explico a mis pacientes de la siguiente manera: si tiene nariz de cochino, patas de cochino, cola de cochino y hace oink, muchas veces no necesitamos una prueba que confirme que es un cochino, simplemente sabemos que lo es y tratamos en consecuencia. Lo mismo hemos hecho por muchos años con otras enfermedades causadas por virus, si su hijo fue a una fiesta de un niño que tenía varicela (lechina) y al cabo de unos días tiene fiebre, malestar y unas lesiones en la piel, probablemente sea varicela y no le hagamos una prueba en sangre o un hisopado de una vesícula de la piel, sino que lo tratemos y le digamos a la familia que tiene lechina y debe aislarse. Lo mismo pasa con la COVID-19.

 

Toda vez que sabemos los síntomas, los factores de riesgo y la manera que se hace el diagnostico, ahora probablemente queremos saber, cuál es el tratamiento. Este es el tema de mayor controversia, pero la realidad hasta ahora es que no hay tratamiento específico, recordemos que es un virus nuevo y que es más fácil conseguirles tratamiento a las bacterias que a los virus (fíjense por ejemplo en el dengue que es endémico en Venezuela y han pasado más de 30 años desde la primera epidemia en el país y aún lo tratamos con acetaminofén, líquidos y reposo, sin tratamiento específico). Hasta ahora sabemos de algunas cosas que definitivamente funcionan y otras que se han intentado, pero no han servido:

Pacientes sin Hipoxia (que NO necesitan Oxígeno) sólo necesitan tratamiento sintomático o de soporte: líquidos, AINES como Acetaminofén o Ibuprofeno y reposo. Hay quienes recomiendan “antigripales” que son medicinas que constan de acetaminofén y algo más (cafeína, antialérgicos, etc.). Hay quienes sugieren bebidas calientes, que no hacen daño, a excepción de a los niños pequeños, en cuyo caso las infusiones pueden resultar fatales. Pero, en líneas generales, ese 85% de personas que no tendrán problemas graves, sólo necesitan acetaminofén, reposar e ingerir muchos líquidos.

Pacientes con Hipoxia (que NECESITAN Oxígeno) si tienen los signos de alarma que mencionamos, deben ir a una institución de salud, a recibir tratamiento con oxígeno y algunas otras cosas. Se mantienen los AINES (orales o por vía venosa), los líquidos (Ídem) y el reposo.

 

LO QUE HA DEMOSTRADO QUE FUNCIONA

Dexametasona: es un esteroide que, en un estudio llamado RECOVERY, (el más grande del mundo para COVID-19) fue evaluado en más de 6.000 pacientes. Redujo significativamente la mortalidad en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva pero no en aquellos que no ameritan oxígeno, de hecho, a estos últimos les puede hacer daño. Fueron evaluados además en otros 7 estudios, diferentes esteroides, y definitivamente ayudan.

Remdesivir: Es un antiviral que se diseñó originalmente para tratar el virus de Ébola. En un estudio de más de 1.000 pacientes demostró reducción en los días de hospitalización y en la mortalidad de manera significativa. Posteriormente se midió en otro ensayo clínico cuánto debería durar el tratamiento. En definitiva ayuda más a los pacientes con síntomas moderados, que a los graves.  

LO QUE PUEDE QUE FUNCIONE, PERO AÚN NO ESTAMOS SEGUROS

Plasma Convaleciente: parte de la sangre de pacientes que ya sufrieron la enfermedad. En un estudio grande (35.0000 pacientes) pero que aún no ha sido publicado ni revisado por pares y que no fue controlado, ni aleatorio; mostró algunos buenos resultados, pero con muchos sesgos, por lo que aun no se recomienda de manera rutinaria su uso.

REGN-CoV2 (Regeneron) son Anticuerpos Monoclonales diseñados específicamente para bloquear áreas claves del virus y evitar que infecte. En un estudio pequeño (menos de 300 personas) y que aún no ha sido publicado, los pacientes que recibieron el tratamiento (no estaban hospitalizados) redujeron su carga viral y tuvieron alivio de los síntomas más rápido que aquellos que recibieron placebo. Hace falta más estudios, aunque la droga es prometedora, es extremadamente costosa (si, es la que Trump recibió junto a Dexametasona y Remdesivir)

LO QUE NO FUNCIONA

Tocilizumab: es un antagonista de los receptores de IL-6. ROCHE (laboratorio que lo fabrica) dijo en un comunicado de prensa que el estudio COVACTA que estaban haciendo de la droga, no había logrado sus objetivos (mejorar el estado clínico, necesidad de oxígeno o de ventilación invasiva).

Cloroquina e Hidroxicloroquina: es un medicamento que se utiliza para tratar malaria y algunas enfermedades autoinmunes. NO se recomienda su uso y genera riesgo de arritmias cardiacas fatales.

NO sirve para pacientes ambulatorios con enfermedad leve ni como profilaxis luego de la exposición. 

En los pacientes con clínica moderada, con oxigeno hasta 4 litros por minuto, con o sin azitromicina NO mejora el resultado.   

Para los pacientes hospitalizados graves, tampoco funciona. Se estudió en más de 5.000 pacientes y el medicamento no redujo mortalidad, sino que más bien aumentó tiempo de hospitalización y la necesidad de ventilación mecánica.

Ivermectina: un antiparasitario con más uso en medicina veterinaria que humana, con el cual NO se han conseguido efectos beneficiosos en el curso de la enfermedad. 

Kaletra (Lopinavir/Ritonavir): medicamento utilizado en los pacientes con HIV. Los estudios SOLIDARITY y el DISCOVERY (con más de 100 países participando de ellos) demostraron que no reduce la mortalidad y hay indicios de posibles efectos adversos por su uso .

Interferon Alfa 2b: No ha demostrado utilidad. En la década de los 80's se pensó que sería una buena opción, 40 años después no ha podido demostrar gran acción antiviral. Actualmente el estudio SOLIDARITY está probando con el Interferón Beta 1a (no Alfa)

Azitromicina: antibiótico tipo macrólido. Muy pocos estudios, en pre-print casi todos (no revisados ni publicados en revistas de alto impacto) la mayoría in vitro (estudios de laboratorio, no con pacientes) con resultados contradictorios y muchos sesgos. En definitiva, nada que demuestre que sirva.

Aspirina: antiagregante plaquetario. La recomendación de más alta calidad disponible hasta ahora es de NO iniciarla en pacientes que NO estén hospitalizados. No hay datos que incentiven o desestimen su uso dentro del hospital, por lo que hacen falta más estudios. Se recomienda que aquellas personas que necesitan utilizarla, no suspendan su uso, de resto no debe utilizarse. (la anticoagulación es diferente a antiagregación plaquetaria)

En definitiva, el tratamiento en el hospital lo debemos dejar a los médicos que traten a los pacientes y al que no necesita oxigeno u hospitalización, solo necesita tratamiento de sostén (Liquido, acetaminofén y reposo) todo lo demás probablemente o no sirve, o hace daño. Así que salir a la farmacia a comprar lo que te recomendaron en la cadena de WhatsApp probablemente te haga perder tiempo y dinero. Por esta vía estoy a la orden para supervisión en línea y si quieren, nos podemos ver en el consultorio en Maternidad La Floresta, en mis redes sociales está la dirección completa y mi número de teléfono.

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Alejandro Crespo Freytes

Pediatra - Puericultor